哮喘定义

• 以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
• 临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧
• 呼吸道症状表现形式和严重程度随时间变化，伴有可变的呼气气流受限

儿童哮喘的诊断

哮喘的临床特点

• 典型哮喘呼吸道症状特征：诱因多样性（上呼吸道感染、变应原暴露等诱发）、反复发作性（突然发作或发作性加重）、时间节律性（夜间及凌晨发作或加重）、季节性（秋冬季节或换季时发作或加重）、可逆性（平喘药可缓解症状，有缓解期）
• 多伴有其他过敏性疾病病史或家族史
• 常见异常体征为呼气相哮鸣音，严重发作时呼吸音减弱，哮鸣音可消失
• 可变呼气气流受限是重要肺功能特征

哮喘的辅助检查

• 肺通气功能检测：是诊断和评估病情的重要依据；哮喘患儿表现为阻塞性通气功能障碍；可通过支气管舒张试验、激发试验或PEF日间变异率明确诊断
• 过敏状态检测：推荐反复喘息怀疑哮喘的患儿进行，协助诊断和制订干预措施；阴性不能排除哮喘诊断
• 无创气道炎症指标检测：呼出气一氧化氮检测（与气道嗜酸粒细胞炎症相关，但不能作为诊断或治疗依据）、外周血EOS计数（与气道炎症、严重度相关，可预测哮喘发生风险）、诱导痰细胞学检查（反映气道炎症状态，指导重度哮喘治疗）、呼出气体冷凝液检测、尿白三烯E4检测
• 胸部影像学检查：不建议常规进行，有指征时选择合适检查
• 支气管镜检查：经规范治疗无效或怀疑其他疾病时考虑

哮喘的诊断标准

• 符合第1-4条或第4-5条：反复喘息等症状与多种因素有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧；发作时双肺可闻及哮鸣音，呼气相延长；症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解；除外其他疾病引起的相关症状；临床表现不典型者需具备至少1项特定条件

不典型哮喘的诊断

• 咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一或主要表现；诊断需满足多项条件，肺功能检查可辅助诊断
• 胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一或主要症状；根据临床表现和肺功能检查诊断，抗哮喘治疗可辅助诊断

＜6岁儿童哮喘的诊断建议

• ＜6岁患儿诊断需谨慎，无特异性确诊依据和标准
• 以临床表现为线索，综合判断，具有特定临床特征可按哮喘治疗

哮喘分期与分级

哮喘的分期

• 急性发作期：突然发生或原有症状急剧加重
• 非急性发作期：慢性持续期（近3个月内有不同频度和程度的症状）、临床缓解期（症状、体征消失，肺功能恢复正常并维持3个月以上）

哮喘的分级

• 哮喘急性发作严重程度分级：＜6岁分为轻度和重度；≥6岁分为轻度、中度、重度和危重度
• 哮喘控制水平分级：＜6岁和≥6岁患儿评估项目不同，分为良好控制、部分控制和未控制

哮喘病情评估

急性发作期病情严重程度分级

• 轻度：走路时气短，可平卧，能成句讲话，呼吸平稳等
• 中度：稍事活动时气短，喜坐位，成短句讲话，呼吸增快等
• 重度：休息时气短，前弓位，说单字，明显气促等
• 危重度：呼吸不整，体位不定，难以说话，嗜睡、意识模糊等

哮喘控制水平评估

• 评估工具：ACT、C-ACT、TRACK等，适用年龄、评分意义等不同
• 评估内容：完全控制、部分控制、未控制

未来危险因素评估

• 评估手段：肺通气功能监测
• 危险因素：未启动ICS治疗或使用不当、持续暴露过敏原等

哮喘病情严重程度分级

• 轻度：使用第1级或第2级阶梯治疗方案能良好控制
• 中度：使用第3级或第4级阶梯治疗方案能良好控制
• 重度：排除相关因素后，规范治疗仍不能控制

难治性和重度哮喘

定义

• 接受含中高剂量ICS联合用药或高剂量ICS治疗未达良好控制

诊断思路

• 判断诊断、药物治疗、诱发因素、并存疾病，评估症状控制和药物效应

治疗措施

• 综合治疗，联合治疗方案，定期随访评估

哮喘治疗

治疗目标

• 控制症状
• 维持活动和肺功能
• 预防发作、不良反应和死亡

治疗原则

• 尽早开始，长期、持续、规范、个体化
• 急性发作期平喘抗炎，非急性发作期防加重复发
• 基于症状控制管理，遵循“评估-调整-监测”循环
• 药物与非药物措施结合

急性发作期治疗

• 轻度：吸入SABA，可联合ICS；口服SABA用于特定情况
• 中度：氧疗，吸入SABA、SAMA，早期应用高剂量ICS，控制不佳用全身糖皮质激素
• 重度：全身糖皮质激素，硫酸镁，酌情用短效茶碱、静脉SABA
• 危重度：重度治疗基础上，病情加重或初始判定时给予机械通气，禁用镇静剂

非急性发作期治疗

• 长期治疗方案：＜6岁首选低剂量ICS，可选LTRA，部分按需用ICS和SABA；6-11岁ICS及LTRA维持，控制不佳用ICS-LABA；≥12岁ICS-福莫特罗维持
• 治疗选择：初诊参照控制水平选方案，强化治疗后评估调整，特殊类型用预干预或间歇方案
• 降级和维持治疗：定期评估，良好控制后逐步降级，合适时机停药
• 升级治疗：部分控制时升级或强化升级，检查相关情况

＜6岁儿童支气管哮喘长期治疗指南

长期治疗分级方案

• 第1级：非药物治疗（维持治疗依据不足）；优选维持治疗（出现呼吸道疾病时考虑间歇使用短疗程ICS）；备选维持药物（无）；缓解药物（按需使用SABA）；适用人群（非频发的病毒性喘息，间歇期几乎无症状）
• 第2级：非药物治疗（健康宣教，环境控制）；优选维持治疗（每日低剂量ICS）；备选维持药物（每日LTRA或呼吸道疾病开始时间歇使用短疗程ICS）；缓解药物（按需使用SABA）；适用人群（症状与哮喘一致且控制不佳或每年＞3次急性发作；症状与典型哮喘不完全一致但需SABA的喘息每年≥3次，可启动诊断性治疗）
• 第3级：非药物治疗（无）；优选维持治疗（中剂量（双倍低剂量）ICS）；备选维持药物（低剂量ICS＋LTRA）；缓解药物（按需使用SABA）；适用人群（低剂量ICS时控制不佳）
• 第4级：非药物治疗（无）；优选维持治疗（中高剂量ICS+LTRA）；备选维持药物（中高剂量ICS和LABA或低剂量OCS）；缓解药物（按需使用SABA）；适用人群（中剂量ICS时控制不佳）

共患病管理

• 常见共患病：过敏性鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉、胃食管反流病和咽喉反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、食物过敏和严重过敏反应、肥胖、焦虑和抑郁、变应性支气管肺曲霉菌病、声带功能障碍等
• 处理原则：各疾病的临床表现、诊断要点和处理原则详见相关指南

停药后复发处理

• 偶尔轻微喘息：对症治疗症状缓解后继续停药观察
• 非频发一般性喘息：恢复至停药前的治疗方案
• 严重或频繁发作：在停药前方案的基础上升级或越级治疗

监测

• 监测内容：定期监测哮喘症状、复查肺功能和FeNO，监测药物长期使用的不良反应
• 肺功能复查时间：急性发作后1～4周；开始药物治疗获得控制后1～3个月；临床缓解期3～6个月
• FeNO价值：对于评估哮喘控制水平、预测ICS治疗效果和哮喘急性发作、指导治疗方案调整具有一定价值

特异性免疫治疗（AIT）

• 适应证：诊断明确的轻、中度哮喘或哮喘合并过敏性鼻炎患儿；主要为尘螨过敏；采取变应原回避和维持药物治疗仍不能达到良好控制；监护人理解治疗的风险性和局限性
• 禁忌证：重度未控制的哮喘、哮喘急性发作、正在使用β₂受体阻滞剂、合并其他免疫性疾病等
• 治疗途径及适用年龄：皮下免疫治疗（SCIT）用于5岁及以上患儿；舌下免疫治疗（SLIT）用于4岁及以上患儿
• 治疗方案：SCIT和SLIT常规治疗方案均应用标准化制剂，采取每周1次（SCIT）或每日1次（SLIT）递增剂量用药，直至达到最大维持剂量（SCIT 14～16周，SLIT 3～4周）后，继续每隔4～6周规律间歇维持治疗（SCIT）或每日等剂量（SLIT）维持治疗，疗程3～5年
• 联合治疗：对SCIT耐受不良者，可适当联合应用抗IgE制剂治疗，以安全达到耐受剂量
• 注意事项：哮喘患儿在AIT过程中，需同时进行维持药物治疗，并做好变应原回避；皮下注射治疗室应常规配备急救设施，患儿在每次注射治疗后应留院30min观察是否发生局部或全身速发不良反应，要及时处理各级速发性局部或全身不良反应，并对后续注射剂量进行调整
• 成本效益：与单纯药物治疗相比，SCIT联合药物治疗1年后的药物成本稳步下降，3年后具有显著成本效益
• 疗效评价：AIT对肺功能的改善和降低AHR的疗效尚需进一步评价

生物制剂

• 适用情况：重度哮喘可根据表型评估酌情考虑使用不同的生物制剂
• 常用生物制剂：见表7，包括奥马珠单抗、度普利尤单抗、美泊利珠单抗、本瑞利珠单抗、特泽鲁单抗等，各有不同的作用靶点、获批年龄、可适用疾病、给药方法与剂量

其他治疗

• 其他药物：见附件1（请扫描文章首页二维码查看）
• 运动康复：鼓励哮喘患儿参与规律运动，可由临床医师和运动专家以运动处方的形式进行运动指导；哮喘控制的患儿可正常参加运动；哮喘部分控制的患儿可进行低强度、短时间的适量运动；哮喘未控制和急性发作期患儿，不建议进行运动，应以治疗、休息为主；运动频率建议为每周3～5d，运动时间逐渐增加至每天30～40min；运动方式建议全身大肌肉群组参与的有氧活动；患儿应避免在干冷的空气环境中运动，避免在花粉季节、花粉浓度高的区域或空气污染明显的环境中运动，必要时可选择在室内进行或戴口罩，同时注意运动的时间和强度；如在运动中或运动后出现相关症状，提示可能出现哮喘急性发作，应采取相应措施

哮喘管理与防治教育

哮喘管理

• 建立伙伴关系：建立医务人员与患儿及其家属的联系机制，定期组织哮喘知识讲座、哮喘夏令营、冬令营等活动，提高治疗的依从性和自我管理水平
• 减少危险因素接触：通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重
• 建立档案并随访：建立哮喘患儿档案、制订长期防治计划，定期（1～3个月）随访，内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能，评估哮喘控制情况，维持用药情况，调整治疗
• 评估、治疗和监测哮喘：初始治疗以患儿哮喘的症状为依据，部分患儿可以采用强化初始治疗方案，治疗方案的调整以患儿的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制、持续治疗以达到哮喘控制，以及定期监测哮喘控制及药物的不良反应这样一个持续循环过程，直至停药观察；哮喘控制评估的客观手段是肺通气功能测定，尽可能在哮喘诊断、长期控制治疗前、治疗后1～3个月进行肺通气功能测定；6岁以上患儿每天进行简易PEF测定，并记录在哮喘日记中，有利于日常症状的评估；一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，具有临床实用价值，可作为肺通气功能的补充，用于评估哮喘控制水平
• 制订儿童哮喘行动计划：哮喘行动计划（AAP）是哮喘患儿自我管理工具，采用国际上通用的交通信号灯模式，根据哮喘儿童临床症状和PEF监测结果综合评估进行哮喘自我管理；“绿区”“黄区”“红区”分别有不同的管理措施；CCAAP同时还标注了患儿个人变应原的致敏情况及常见触发因素，强调回避触发因素作为非药物干预；可通过互联网电子版CCAAP进行哮喘管理
• 青春期过渡管理：青春期哮喘管理的核心是逐步实现自我管理，包括参与评估、制订个体化方案、实施和评价及转交内科，是一个连续的过程，最终达到以依赖父母的哮喘管理模式向患儿自我管理模式转换；过渡期管理需要儿科及成人内科医护人员、患儿及其家长、学校和社会的广泛参与，包括组建过渡管理团队和开设过渡门诊等
• 运动管理：根据哮喘控制情况决定患儿的运动方式、频率和时间；如在运动中或运动后出现相关症状，提示可能出现哮喘急性发作，应采取相应措施

哮喘防治教育

• 早期预防：母亲怀孕期间及婴儿出生后避免接触烟草环境；提倡自然分娩；鼓励母乳喂养；出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素和对乙酰氨基酚
• 教育内容：哮喘的本质、发病机制；避免触发哮喘发作的各种因素的方法；哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法；自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记，应用ACT、C-ACT等工具判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案；了解各种长期维持及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法及不良反应的预防和处理对策；哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征；严重过敏反应的发现与处理；心理疏导；如何正确运动
• 教育方式：门诊教育；集中教育；媒体宣传；网络教育；定点教育；医生教育

未来研究方向

• 流行病学研究：建立全国性儿童哮喘流行病学监测网，获得儿童哮喘危险因素等流行病学证据，了解儿童哮喘自然病程
• 遗传学和表观遗传学研究：遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响；系统生物学方法与环境因素相关的表观遗传学分析相结合，可以提高对哮喘等过敏性疾病的认识，还可以实现药物的临床转化，促进哮喘管理逐渐向精准医学迈进
• 危险因素研究：早期生活事件、饮食营养、生活方式、社会心理因素及室内外环境对儿童哮喘的影响；明确微生物组的变化及早期感染与哮喘发生的关系，确定微生物影响宿主免疫反应的机制
• 机制研究：固有免疫反应及屏障功能等在儿童哮喘中的作用
• 表型和内型研究：明确生物标志物、儿童哮喘表型和内型的描述和定义；表型或内型分类的临床价值；基于哮喘表型的特异性管理策略；构建儿童哮喘的精准诊断和靶向治疗模式，改变儿童哮喘的诊治理念
• 诊断研究：哮喘和（或）喘息性疾病应从婴儿期开始确诊，建立和完善6岁以下儿童喘息诊断流程和共识
• 管理策略研究：广泛推行中国儿童哮喘行动计划；建立儿童哮喘家庭-社区-学校的全程管理理念；关注儿童哮喘校园管理项目的研究，逐渐建立我国儿童哮喘的学校管理体系；室内环境干预对儿童哮喘的防治作用；生物制剂的个性化管理以及AIT对哮喘儿童的长期影响；儿童哮喘疗程及停药指征的探讨；儿童哮喘防治方案的创新和优化研究，探索能够改变哮喘进展的治疗策略；人工智能时代，探讨中国儿童哮喘的个性化管理；明确降低中国儿童哮喘死亡的具体方案或措施
• 预防研究：探索能够预防哮喘发生的早期生活事件；制订针对哮喘高危患儿的治疗策略；探索屏障功能干预对哮喘预防的作用；进一步探索AIT在预防儿童哮喘等过敏性疾病中的作用